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Berufsunfähigkeit liegt nach den Versicherungsbedingungen in der Regel vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nicht mehr zu mindestens 50 % ausüben kann.

Ist nach den Versicherungsbedingungen darüber hinaus eine sogenannte abstrakte Verweisung vereinbart, ist erforderlich, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausüben könnte, die sie aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausüben könnte und die ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechen würde.

Ist nach den Versicherungsbedingungen eine sogenannte konkrete Verweisung vereinbart, liegt Berufsunfähigkeit nur vor, wenn die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.

Der Versicherer hat das Recht, nachzuprüfen, ob – insbesondere bei einer Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person – die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit bei der versicherten Person noch vorliegen. Liegen die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit bei der versicherten Person nicht mehr vor, hat der Versicherer das Recht, seine Leistungen wegen Berufsunfähigkeit einzustellen.

Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen, regelmäßig erstreckt er sich über einen längeren Zeitraum hinweg.

Er beginnt in der privaten Krankenversicherung bereits mit der ersten Heilbehandlung. Der Versicherungsfall endet, wenn nach dem medizinischen Befund die Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

Krankheit ist ein objektiver, nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper– oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt.

Die Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit (Behandlungsmethode), die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und die auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt.

Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens gerichtet ist, unabhängig davon, ob eine endgültige oder richtige Diagnose bereits bei der ersten ärztlichen Untersuchung, oder erst nach weiteren Untersuchungen gestellt wurde und mit der eigentlichen Heilbehandlung begonnen wurde.

Eine Heilbehandlung (Behandlungsmethode) ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Die Gesundheitsschädigung setzt eine Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit der versicherten Person voraus, die sich objektiv ärztlich feststellen lässt.

Die Gesundheitsschädigung muss durch das Unfallereignis entstanden sein. Hierbei kommt es allein auf das Ereignis an, welches die geltend gemachte Gesundheitsschädigung unmittelbar ausgelöst hat.

Waren Krankheiten, Gebrechen oder körperliche Veranlagungen für die Gesundheitsschädigung mitursächlich, ist dies im Rahmen der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen zu berücksichtigen.

Invalidität ist eine unfallbedingte, dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit der versicherten Person.

Eine Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre dauern wird und eine Änderung nicht zu erwarten ist.

Die Invalidität muss – ja nach den Versicherungsbedingungen – in der Regel innerhalb von 12 bzw. 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten sein.
Die Invalidität muss – je nach den Versicherungsbedingungen – in der Regel innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt worden sein.
Die Invalidität bzw. der Anspruch auf Leistungen wegen Invalidität muss – je nach den Versicherungsbedingungen – in der Regel innerhalb von 15 Monaten beim Versicherer geltend gemacht worden sein.

Die gültigen Versicherungsbedingungen müssen somit auf die in diesen konkret geregelten Fristen überprüft werden. In älteren Versicherungsbedingungen findet sich in der Regel eine Frist von zwölf Monaten (Jahresfrist) für den Eintritt der Invalidität.