Versicherungsrechtliche Entscheidungen

  • AVG Unfallversicherung: Findet das Schultergelenk in den Bestimmungen der Gliedertaxe über Verlust oder völlige Funktionsbeeinträchtigung eines Arms keine Erwähung, ist der Invaliditätsgrad bei einer Gebrauchsminderung der Schulter nicht nach der Gliedertaxe sondern den Regeln zur Invaliditätsbestimmung für andere Körperteile zu ermitteln. Die fristgebundene ärztliche Invaliditätsfeststellung muss die Schädigung sowie den Bereich, auf den sich diese auswirkt, ferner die Ursachen, auf denen der Dauerschaden beruht, so umreißen, dass der Versicherer bei seiner Leistungsprüfung vor der späteren Geltendmachung völlig anderer Gebrechen oder Invaliditätsursachen geschützt wird und stattdessen den medizinischen Bereich erkennen kann, auf den sich die Prüfung seiner Leistungsverpflichtung erstrecken muss. BGH Urteil vom 1.4.2015 - IV ZR 104/13
  • AVB Krankentagegeldversicherung: Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch auch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber, sondern nur Krankengeld erhält. BGH Urteil vom 11.03.2015 - IV ZR 54/14
  • AVB Rechtsschutzversicherung (ARB 2005): Erhebt der Versicherungsnehmer einer Rechtsschutzversicherung einen Anspruch gegen einen Dritten, ist für die Festlegung der den Versicherungsfall kennzeichnenden Pflichtverletzung allein der Tatsachenvortrag entscheidend, mit dem der Versicherungsnehmer den Verstoß seines Anspruchs begründet. Verfolgt der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Krankenversicherungsleistungen, die sein Krankenversicherer allein wegen der Aufrechnung mit einem deliktischen Schadensersatzanspruch verweigert, so kommt es für die Festlegung des Rechtsschutzfalles auf diese Aufrechnung des Krankenversicherers und ihre Begründung nicht an. Der Leistungsausschluss für die Abwehr von nicht aus einer Vertragsverletzung herrührenden Schadnesersatzansprüchen aus § 3 Abs. 3 Buchstabe a ARB 2005 findet insoweit keine Anwendung. BGH, Urteil vom 25.02.2015 - IV ZR 214/14 
  • § 84 Abs. 1 VVG, AVB Kraftfahrzeugversicherung (AKB 2010), Ein Mitarbeiter einer Partei ist kein Sachverständiger im Sinne des Sachverständigenverfahrens, BGH Urteil vom 10.12.2014, IV ZR 281/14
  • AVB Rechtsschutzversicherung, § 14 Abs. 1 und Abs. 3 ARB 75, Die Bestimmung des § 14 Abs. 3 ARB 75, wonach der Versicherungsfall bereits als eingetreten gilt, wenn ein Dritter begonnen hat oder begonnen haben soll, gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften zu verstoßen, und bei mehreren Verstößen der erste adäquat-ursächliche maßgeblich sein soll, bedarf der einschränkenden Auslegung, BGH Urteil vom 5.11.2014, IV ZR 22/13
  • Deckungspflicht für Verhandlungen über Auflösungsvertrag: Verhandlungen über einen Auflösungsvertrag, bei denen der rechtsschutzversicherte Arbeitnehmer zur Stützung seiner Verhandlungsposition die etwaige Rechtswidrigkeit oder Unwirksamkeit der in Aussicht gestellten Kündigung zur Stützung seiner Verhandlungsposition nicht geltend macht und dem Arbeitgeber daher keine Pflichtverletzung vorwirft, stellen keinen verstoßabhängigen Rechtsschutzfall dar. OLG Frankfurt, Urteil vom 17.09.2014 - 7 U 102/13
  • Leistungsfreiheit des Versicherers nach § 26 Abs. 1 Satz 1 VVG wegen vorsätzlicher Gefahrerhöhung gemäß § 23 Abs. 1 VVG setzt das Bewusstsein des Versicherungsnehmers von der gefahrerhöhenden Eigenschaft der von ihm vorgenommenen Handlung voraus. Ein zum Leistungsausschluss führender Vorsatz des Versicherungsnehmers ergibt sich nicht allein aus der Kenntnis der gefahrerhöhenden Umstände. BGH, Urteil vom 10.09.2014 - IV ZR 322/13
  • Unfallversicherung, Leistungsantrag vor Beginn des Versicherungsschutzes, ARB 2008 § 4 Abs. 3 Buchstabe a), OLG Hamm, Beschluss vom 04.07.2014 - 20 U 114/14
  • Das den Eintritt des Rechtsschutzfalles bestimmende schädigende Verhalten muss beim Schadensersatzrechtsschutz ebenso wie beim verstoßabhängigen Rechtsschutz nach dem Tatsachenvortrag des Versicherungsnehmers ihm gegenüber begangen sein. Ohne diesen Bezug fehlt es an der Eignung, einen Versicherungsfall auszulösen. BGH, Urteil vom 30.04.2014 - IV ZR 47/13
  • Ein Leistungsausschluss, wonach Rechtsschutz nicht besteht für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus vom Versicherungsnehmer in eigenem Namen geltend gemachten Ansprüchen anderer Personen, greift nicht ein, wenn der Versicherungsnehmer originär eigene Ansprüche verfolgen will, die er lediglich zur Sicherheit an einen Dritten übertragen hat. BGH, Urteil vom 02.04.2014 - IV ZR 124/13
  • Hat ein Versicherungsmakler es pflichtwidrig unterlassen, ein bestimmtes Risiko abzudecken, so kann der Versicherungsnehmer von ihm verlangen, so gestellt zu werden, als hätte er den erforderlichen Versicherungsschutz erhalten ("Quasideckung"), BGH, Urteil vom 26.03.2014 - IV ZR 422/12
  • Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 VVG arglistig, so kann der Versicherer auch dann vom Vertrag zurücktreten, wenn er den Versicherungsnehmer nicht entsprechend den Anforderungen des § 19 Abs. 5 VVG belehrt hat, BGH, Urteil vom 12.03.2014 - IV ZR 306/13
  • Keine allgemeine Helmtragepflicht für Fahrradfahrer: Kollidiert ein Radfahrer im öffentlichen Straßenverkehr mit einem anderen, sich verkehrswidrig verhaltenden Radfahrer und erleidet er infolge des Sturzes unfallbedingte Kopfverletzungen, die ein Fahrradhelm verhindert oder gemindert hätte, muss er sich gleichwohl nur in Ausnahmefällen ein Mitverschulden wegen Nichttragens eines Fahrradhelms anrechnen lassen, OLG Celle, Urteil vom 12.02.2014, 14 U 113/13
  • Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch Versicherungsnehmer für einen volljährigen Mitversicherten setzt keinen Nachweis einer nahtlosen Anschlussversicherung für den Mitversicherten voraus, BGH, Urteil vom 18.12.2013 - IV ZR 140/13
  • Wirksamkeit eines mit einer Anwaltsempfehlung verbundenen Schadenfreiheitssystems mit variabler Selbstbeteiligung in der Rechtsschutzversicherung wenn die Entscheidung über die Auswahl des Rechtsanwalts beim Versicherungsnehmer liegt und die Grenze unzulässigen psychischen Drucks nicht überschritten wird, BGH, Urteil vom 04.12.2013 - IV ZR 215/12
  • Ausschluss von Erfüllungsschäden in der Betriebshaftpflichtversicherung: Mangelfolgeschäden, die das Erfüllungsinteresse des Auftraggebers betreffen, werden in den Bedingungen von Betriebshaftpflichtversichererern in der Regel nicht mitversichert. Der Versicherungsnehmer muss mit dem Ausschluss solcher Schäden in den Versicherungsbedingungen rechnen. Werden in den Bedingungen einer Betriebshaftpflichtversicherung einerseits "sonstige Vermögensschäden" versichert, dabei jedoch andererseits Vermögensschäden durch vom Versicherungsnehmer "hergestellte oder gelieferte Erzeugnisse, erbrachte Arbeiten oder sonstige Leistungen" ausgeschlossen, ist der damit verbundene Ausschluss von Erfüllungsschäden keine überraschende Klaussel im Sinne von § 305 c Abs. 1 BGB, OLG Karlsruhe Urteil vom 31.10.2013, 9 U 84/12
  • Zu den Anforderungen an die Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode für die Beurteilung ihrer medizinischen Notwendigkeit bei unheilbarer, lebenszerstörender Krankheit des Versicherungsnehmers (hier: Immunbehandlung eines metastasierenden Prostatakarzinoms mit dentritischen Zellen), BGH, Beschluss vom 30.10.2013 - IV ZR 307/12
  • Berechnung des Rückkaufswerts von bis Ende 2007 geschlossenen Lebensversicherungsverträgen nach erfolgter Kündigung, BGH, Urteil vom 11.09.2013 - IV ZR 114/13
  • Krankheitskostenversicherung - Versicherungsfall nicht vor Beginn des Versicherungsschutzes - Verzicht auf ärztliche Heilbehandlung - Behandlungsbedürftigkeit i.S.v. § 1 Abs. 2 MB/KK, OLG Karlsruhe, Urteil vom 27.06.2013, 12 U 127/12
  • Arglistige Täuschung - falsche Schilderung des Schadenshergangs gegenüber dem Haftpflichtversicherer, OLG Karlsruhe, Urteil vom 06.06.2013, 12 U 204/12
  • AVB Rechtsschutzversicherung - § 4 Abs. 1 Satz 1 Buchstabe c) ARB 2004 - Verstoßabhängiger Rechtsschutzfall - von Versicherungsnehmer behauptete Pflichtverletzung seines Anspruchsgegners, auf die er seinen Anspruch stützt, BGH, Urteil vom 24.04.2013, IV ZR 23/12
  • Private Unfallversicherung: Rechtsnatur einer Regulierungsvereinbarung: Das Anerkenntnis des Versicherers in der Unfallversicheurng ist regelmäßig keine deklaratorische Schuldbestätigung, sondern eine Mitteilung über die Regulierung ohne Bindungswirkung und ohne die Wirkung einer Beweislastumkehr bei späterem Streit um die Unfallbedingtheit von Bandscheibenverletzungen, OLG Saarbrücken Urteil vom 25.02.2013, 5 U 224/11 - 34
  • Kfz-Vollkaskoversicherung - Zusammenfassung mehrerer selbständiger Versicherungsverträge in einer Police - spartenweise Prüfung von Gefahrerhöhungen - Anzeigepflicht und Obliegenheitsverletzungen, OLG Karlsruhe, Urteil vom 18.01.2013, 12 U 117/12
  • Private Krankenversicherung - Hinweispflicht des Krankenhauses bei vorhandener Privatklinik und Plankrankenhaus - Schaden bei zugesicherter Übernahme der nicht erstatteten Kosten im Innenverhältnis, OLG Stuttgart, Urteil vom 08.01.2013, 1 U 87/12
  • AVB Kraftfahrtversicherung (AKB 2008) - Verletzung der Aufklärungsobliegenheit, BGH, Urteil vom 21.11.2012, IV ZR 97/11
  • Berufsunfähigkeitszusatzversicherung - Anfechtung bzw. Rücktritt wegen falscher Beantwortung von Gesundheitsfragen, OLG Stuttgart, Urteil vom 19.04.2012, 7 U 157/11

Rechtsschutzversicherung

Die Bestimmung in ARB (75), wonach der Versicherungsfall bereits als eingetreten gilt, wenn ein Dritter begonnen hat oder begonnen haben soll, gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften zu verstoßen, und bei mehreren Verstößen der erste adäquat-ursächliche maßgeblich sein soll, bedarf der einschränkenden Auslegung.

Der Gesetzes- oder Pflichtenverstoß eines Dritten, mag er auch die spätere Rechtsverfolgung des Versicherungsnehmers adäquat-kausal begründen, kann nur dann den Rechtsschutzfall auslösen und zeitlich festlegen, wenn bereits ein gesetzliches oder vertragliches Schuldverhältnis zwischen dem Versicherungsnehmer und seinem Gegner besteht.

Nach der Regelung des § 14 Abs. 3 ARB 75 besteht Versicherungsschutz von dem Zeitpunkt an, in dem der Versicherungsnehmer oder ein anderer einen Verstoß gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften begangen hat, wenn der maßgebliche Verstoß in versicherter Zeit, d.h. nach Beginn und vor Ende des Versicherungsschutzes, eingetreten ist.

Nach der Rechtsprechung des BGH entscheidet hierbei über die zeitliche Einordnung des Rechtsschutzfalls allein der Tatsachenvortrag, mit dem der Versicherungsnehmer den Verstoß begründet. Als frühestmöglicher Zeitpunkt komme dabei erst das seinem Anspruchsgegener vorgeworfene pflichtwidrige Verhalten in Betracht, aus dem der Versicherungsnehmer seinen Anspruch hergeleitet hat.

Dies gelte auch für die Bestimmung in § 14 ABs. 3 ARB 75, wonach der Versicherungsfall bereits als eingetreten gilt, wenn ein Dritter begonnen hat oder begnonnen haben soll, gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften zu verstoßen, und bei mehreren Verstößen der erste adäquat-ursächliche maßgeblich sein soll.

Diese Anknüpfung an die erste Ursache des Schadens könne zu einer sehr weiten Vorverlagerung des Versicherungsfalls führen. Ihre wortlautkonforme Anwendung berge die Gefahr einer uferlosen Rückverlagerung des für die zeitliche Bestimmung des Rechtsschutzversicherungsfalls maßgeblichen Geschehens in sich, die in der Mehrzahl der Fälle den berechtigten Interessen des Versicherungsnehmers berührt, weil der Regelungswortlaut eine zeitlich weit ausgedehnte Nachhaftung zur Folge haben könne. Die Klausel halte einer Inhaltskontrolle (§ 307 BGB) deshalb nur in einer interessengerechten einschränkenden Auslegung nach dem maßgeblichen Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers stand.

Der in § 14 Abs. 2 ARB 75 geregelte Rechtsschutzfall werde über die Verletzung der Pflichten eines den Versicherungsnehmer und seinen Gegner verbindenden (gesetzlichen oder vertraglichen) Schuldverhältnisses festgelegt. Ohne diesen rechtlichen Bezug des Erstereignisses (der Verletzung von Pflichten) zum Rechtsschutzbegehren des Versicherungsnehmers sei eine interessengerechte zeitliche Einordnung des Versicherungsfalls nicht möglich. Der Gesetzes- oder Pflichtenverstoß eines Dritten, möge er auch die spätere Rechtsverfolgung des Versicherungsnehmers adäquat-kausal begründen, könne deshalb nur dann den Rechtsschutzfall auslösen und zeitlich festlegen, wenn zeitgleich bereits ein solches Verhältnis zwischen dem Versicherungsnehmer und seinem Gegner anstehe.

Wirksames Erlöschen des Anspruchs auf Arbeitsunfähigkeits-leistung bei unbefristeter Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit

Eine Klausel in den Allgemeinen Bedingungen einer Ratenschutz-Arbeitsunfähigkeitsversicherung, die bestimmt, dass der Anspruch auf Arbeitsunfähigkeitsleistung erlischt, wenn die versicherte Person unbefristet berufs- oder erwerbsunfähig wird, verstößt weder gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB, noch stellt sie eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers nach § 307 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 BGB dar.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes muss der Versicherungsnehmer bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen können.

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Damit kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an. Liegt - wie im Fall einer Ratenschutz-Arbeitsunfähigkeitsversicherung - eine Versicherung für fremde Rechnung vor, so kommt es daneben auch auf die Verständnismöglichkeiten durchschnittlicher Versicherter und ihre Interessen an.

Der Anspruch auf die Arbeitsunfähigkeitsversicherung erlischt (nach dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen), wenn die versicherte Person unbefristet berufs- oder erwerbsunfähig wird. Gegenstand der Versicherung ist die Absicherung von Zahlungsverpflichtungen des Darlehensnehmers als versicherte Person gegenüber dem Darlehensgeber als Versicherungsnehmer für den Fall der Arbeitsunfähigkeit.

Bei einer Gegenüberstellung der Versicherungsbedingungen, welche die Arbeitsunfähigkeit sowie die Berufs- und Erwerbsunfähigkeit definieren, könne der Versicherungsnehmer/Versicherte erkenne, dass Versicherungsschutz lediglich für den Fall vorübergehender Unfähigkeit zur Ausübung der bisherigen oder einer vergleichbaren Tätigkeit des Versicherten bestehe, während Versicherungsschutz für den Fall unbefristeter Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit erlösche. Durch die ausdrückliche Gegenüberstellung des Begriffspaares "vorübergehend" bei der versicherten Arbeitsunfähigkeit sowie "unbefristet" bei der nicht mehr versicherten Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit werde für den Versicherungsnehmer der Umfang des Versicherungsschutzes hinreichend deutlich. Ihm werde unmissverständlich vor Augen geführt, dass allein für den Fall der Arbeitsunfähigkeit, nicht aber bei Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit Versicherungsschutz bestehe.

Auch für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer/Versicherten sei es ohne weiteres einsichtig, dass Arbeitsunfähigkeit einerseits sowie Berufs- und Erwerbsunfähigkeit andererseits sich gegenseitig ausschließen und unterschiedliche Risikoarten abdecken würden, für die jeweils verschiedene Versicherungen zur Verfügung stünden. Demgegenüber werde er schon nach dem allgemeinen Sprachgebrauch des Begriffes der Arbeitsunfähigkeit nicht erwarten, dass vom Versicherungsschutz auch dauerhafte Einschränkungen der Fähigkeit der Berufsausübung der versicherten Person erfasst seien.

 

Ärztliche Feststellung der Invalidität nach Unfall

Eine (innerhalb von 12 Monaten nach dem Unfall eingetretene) Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall ärztlich festgestellt worden sein, anderenfalls besteht keine Leistungspflicht des Versicherers. Das Berufen des Versicherers auf die Versäumung der Frist ist jedoch dann rechtsmissbräuchlich, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer in dem Glauben gewogen hat, er selbst - der Versicherer - sorge für die ärztiche Feststellung der Invalidität.

Die Leistungspflicht des Versicherers hängt davon ab, dass die Invalidität innerhalb von 12 Monaten nach dem Unfall eingetreten und innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt worden ist. Das OLG Saarbrücken hat in einer Entscheidung (unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes) nochmals ausgeführt, dass diese Invaliditätsfeststellung innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall dem Versicherer eine Grundlage für die Überprüfung seiner Leistungspflicht bieten und darüber hinaus schwer aufklärbare Spätschäden ausgrenzen soll. Die Einhaltung dieser Fristen ist daher Anspruchsvoraussetzung für eine Leistung des Versicherers und ein Versäumen dieser Fristen durch den Versicherungsnehmer fürht selbst dann zum Leistungsausschluss des Versicherers, wenn den Versicherungsnehmer kein Verschulden an der Fristversäumung trifft.

In bestimmten Fallkonstellationen (so das OLG Saarbrücken unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes) kann der Versicherer nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) jedoch die Leistung nicht mit der Begründung ablehnen, die Frist für die ärztliche Feststellung der Invalidität sei abgelaufen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer in dem Glauben gewogen hat, er selbst - der Versicherer - sorge für die Klärung der Anspruchsvoraussetzungen (also für die ärztliche Feststellung der Invalidität) und der Versicherungsnehmer brauche nichts weiter zu unternehmen. Wenn der Versicherungsnehmer eine Invalidität geltend macht, ohne eine ärztliche Bescheinigung über eine solche dauerhafte Beeinträchtigung vorzulegen, und der Versicherer setzt den Versicherungsnehmer daraufhin in Kenntnis, dass er selbst - noch innerhalb der 15-Monatsfrist - ein ärztliches Gutachten einhole, um die Frage eines Dauerschadens und seiner Bedingtheit durch den Unfall zu überprüfen, so hat der Versicherungsnehmer keine Veranlassung zu der Annahme, er müsse sich unbeschadet dessen seinerseits um eine Feststellung innerhalb der 15-Monatsfrist kümmern.

Der Versicherungsnehmer darf sich unter solchen Umständen darauf verlassen, dass der Versicherer die Leistung einer Invaliditätsentscheidung jedenfalls nicht wegen der Versäumung der 15-Monats-Frist ablehnen werde. Will der Versicherer das vermeiden, so muss er der gegenläufigen Einschätzung des Versicherungsnehmers entgegenwirken und ihm (nochmals) einen ausdrücklich hierauf bezogenen Hinweis erteilen.

Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

Verweis eines früher selbständig Tätigen auf eine Angestelltentätigkeit bei geringerer Qualifikation und gesellschaftlicher Wertschätzung gegenüber kürzerer Arbeitszeit,  höherem Einkommen und sozialversicherungsrechtlicher Absicherung: Berechtigung zur Leistungseinstellung bei neuerworbenen beruflichen Fähigkeiten

Ist in einer Berufsunfähigkeitsversicherung vereinbart, dass Berufsunfähigkeit nicht bereits dann vorliegt, wenn der Versicherte seinen zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben kann, sondern darüber hinaus auch außerstande ist, eine andere Tätigkeit auszuüben, zu der er aufgrund seiner Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht (Verweisbarkeit/abstrakteVerweisung), kann der Versicherte nicht auf eine Tätigkeit als Angestellter verwiesen werden, die gegenüber seiner früheren selbständigen Tätigkeit bei geringeren Anforderungen an die Qualifikation und geringerer gesellschaftlicher Wertschätzung eine kürzere Arbeitszeit, ein höheres Entgelt und eine sozialversicherungsrechtliche Absicherung bietet (so das Oberlandesgericht Karlsruhe).

Eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn die andere Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung des Versicherten entspricht, wobei die bisherige Lebensstellung des Versicherten vor allem durch die zuletzt ausgeübte Tätigkeit geprägt wird. Die Qualifikation dieser Tätigkeit orientiert sich - ebenso wie ihre Vergütung - wiederum daran, welche Kenntnisse und Fähigkeiten die ordnungsgemäße und sachgerechte Ausübung der Tätigkeit voraussetzt. Eine Vergleichstätigkeit liegt dann vor, wenn diese Erwerbstätigkeit keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung wie in ihrer Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufes des Versicherten absinkt. Entscheidend ist somit eine Gesamtbetrachtung, bei der die Umstände, welche die Qualifikation der bisherigen Tätigkeit und der Vergleichstätigkeit prägen, miteinander verglichen werden (so das OLG Karlsruhe unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs).

Eine Vergleichbarkeit der neuen Tätigkeit lässt sich nicht bereits deshalb verneinen, weil der Versicherte diese neue Tätigkeit nicht mehr in Selbständigkeit ausübt. Auch einem früher Selbständigen ist die Aufnahme einer Tätigkeit in sozial abhängiger Stellung generell nicht unzumutbar. Hat aber die frühere selbständige Tätigkeit dem Versicherten ein qualifiziertes und selbständigeres Arbeiten ermöglicht, so scheidet eine Verweisung im Regelfall aus. Zudem darf die Wertschätzung der neuen Tätigkeit nicht spürbar unter der des bis zum Versicherungsfall ausgeübten Berufes liegen.

Hat der Versicherte neue berufliche Fähigkeiten freiwillig erworben, darf der Versicherer wegen einer neuen Berufstätigkeit von seinem Recht zur Leistungseinstellung erst dann Gebrauch machen, wenn der Versicherte eine Festanstellung gefunden hat.

Setzt erst der freiwillige Erwerb neuer beruflicher Fähigkeiten den Versicherten in den Stand, eine andere Tätigkeit, welche seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, auszuüben, darf der Versicherer von seinem Recht zur Leistungseinstellung erst dann Gebrauch machen, wenn der Versicherte einen Arbeitsplatz in einem Vergleichsberuf erlangt hat oder sich um einen solchen nicht in zumutbarer Weise bemüht.

  

Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages im Basistarif nur mit Gesundheitsprüfung

Der private Krankenversicherer ist gesetzlich verpflichtet, unter bestimmten Voraussetzungen eine Versicherung im Basistarif zu gewähren:

Der private Krankenversicherer ist hierbei berechtigt, vor Aufnahme eines Antragstellers in dne Basistarif dessen Gesundheitszustand zu überprüfen, wozu er vom Antragsteller die Vorlage ärztlicher und zahnärztlicher Untersuchungsberichte verlangen kann (so das Oberlandesgericht Köln).

Der private Krankenversicherer darf im Basistarif keine Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse vereinbaren. Er darf jedoch eine Risikoprüfung vornehmen, soweit sie für die Zwecke eines Risikoausgleichs (gleichmäßige Verteilung der auf Vorerkrankungen beruhenden Mehraufwendungen auf alle im brancheneinheitlichen Basistarif Versicherten) oder für einen späteren Tarifwechsel erforderlich ist.

Zur Durchführung dieser Risikoprüfung muss der private Krankenversicherer Gewissheit über Vorerkrankungen des Antragstellers haben, welche - wenn sie nicht allein durch die Gesundheitsangaben des Antragstellers erlangt werden kann - auch das Recht umfasst, den Vertragsschluss von ärztlichen und zahnärztlichen Untersuchungen (und Vorlage der entsprechenden Untersuchungsberichte) abhängig zu machen.

Hierbei ist jedoch erforderlich, dass der private Krankenversicherer an einer ärztlichen Untersuchung ein berechtigtes Interesse hat, er kann eine ärztliche Untersuchung für einen Vertragsschluss im Basistarif daher nicht willkürlich verlangen.

Der private Krankenversicherer ist somit dann gesetzlich verpflichtet, dem dem Antragsteller einen Krankenversicherungsvertrag im Basistarif abzuschließen, wenn der Antragsteller ihm ein annahmefähiges Angebot (zum Abschluss des Krankenversicherungsvertrages im Basistarif) macht, d.h. ein Angebot, welches der private Krankenversicherer annehmen kann und damit auch annehmen muss.

Ein solches annahmefähiges Angebot liegt eben dann vor, wenn der Antragsteller die vom privaten Krankenversicherer verlangten ärztlichen und zahnärztlichen Untersuchungen hat durchführen lassene und die entsprechenden Untersuchungsberichte vorgelegt hat.

 

Medizinische Notwendigkeit einer alternativen Behandlungsmethode bei unheilbarer, lebenszerstörender Krankheit

Zu den Anforderungen an die Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode für die Beurteilung ihrer medizinischen Notwendigkeit bei unheilbarer, lebenszerstörender Krankheit des Versicherungsnehmers

Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung richtet sich nach einem objektiven Maßstab: den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung. Eine "medizinisch notwendige" Heilbehandlung liegt jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (so die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs).

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist der private Krankenversicherer eintrittspflichtig, muss mithin die Kosten für eine solche Behandlung übernehmen.

Leidet der Versicherungsnehmer an einer unheilbaren Krankheit, bei der es selbst für eine auf die Verhinderung einer Verschlimmerung abzielende Heilbehandlung keine in der Praxis angewandte Behandlungsmethode gibt, welche sich nach medizinischen Erkenntnissen zur Herbeiführung wenigstens dieses Behandlungszieles eignet, kommt jeder gleichwohl durchgeführten Behandlung zwangsläufig Versuchscharakter zu und kann der Nachweis medizinischer Eignung naturgemäß nicht geführt werden.

Das schließt jedoch die Annahme der medizinischen Notwendigkeit einer solchen Behandlung jedenfalls dann nicht aus, wenn die Behandlung auf eine schwere, lebensbedrohende oder gar lebenszerstörende Krankheit zielt:

Bei einer lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden, unheilbaren Erkrankung des Versicherungsnehmers kann nicht mehr darauf abgestellt werden, ob sich die gewünschte Behandlung zur Erreichung des vorgegebenen Behandlungsziels tatsächlich eignet. Vielmehr ist in solchen Fällen des objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken.

Leidet der Versicherungsnehmer an einer fortgeschrittenen lebenszerstörenden Erkrankung, hängen die Anforderungen, die an die Erfolgsaussichten der von ihm gewünschten Behandlung zu stellen sind, davon ab, ob auch geeignete schulmedizinsiche Methoden oder Arzneimittel zu Verfügung stehen:

Bietet die Schulmedizin nur noch palliative, d.h. auf eine Reduzierung der Krankheitsfolgen gerichtete, Therapien an, da sie jede Möglichkeit kurativer Behandlung als aussichtslos ansieht, kommt die Notwendigkeit einer Alternativbehandlung bereits dann in Betracht, wenn sie eine durch Indizien begründete Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg bietet.

Wenn eine Alternativbehandlungt die nicht ganz entfernte Aussicht auf eine weitergehende Heilung bietet, kann der an einer schweren lebensbedrohlichen oder lebenszerstörenden Erkrankung leidende Versicherungsnehmer somit nicht auf allein der Eindämmung oder Linderung von Krankheitsbeschwerden dienende Standardtherapien verwiesen werden.